自诉人：________________
    被告人：________________
    案由：_________________________________________________________
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    诉讼请求：
    1． 追究刑事责任
    2． 要求民事赔偿
    事实与理由：___________________________________________________
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    证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________
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    此致
    
    
    _______________人民法院
    自诉人：
    代书人：
    年　 月　 日
    附：本诉状副本　　 份